Tratamiento

El uso de corticosteroides durante los brotes (recaídas, episodios agudos, exacerbaciones) de la enfermedad se remonta a principios de los años sesenta y se ha afianzado como el tratamiento de elección para disminuir la duración y gravedad. Su mecanismo de acción es multifactorial; los esteroides administrados por vía endovenosa restauran el aumento de permeabilidad de la barrera hematoencefálica, disminuyen la inflamación y mejoran la conducción a través de áreas desmielinizadas. Además, disminuyen los niveles de IgG y proteína básica de la mielina en líquido cefalorraquídeo. Clínicamente, aceleran la recuperación de los brotes aunque no está demostrado que influyan en la historia natural de la enfermedad ni en la discapacidad final.

Prednisolona

Las dosis varían de 500 a 1000 mg al día, durante un periodo que puede ser de 3 a 10 días, con o sin pauta descendente de prednisona oral.  Una pauta útil podría ser 1 g diario de metilprednisolona endovenosa durante 5 días, seguida por un curso de prednisona oral en dosis decreciente, comenzando por 60 mg al día  y bajando 10 mg cada 3 días. Se deben controlar periódicamente los electrolitos y la glucosa oral, y conviene utilizar protección gástrica. Además de los efectos adversos gastrointestinales, en ocasiones se observa enrojecimento facial, sabor metálico, edema y euforia.

Los brotes menos intensos pueden controlarse únicamente con prednisona oral (60 mg. al día durante una semana y disminuir 20 mg. cada semana).

Inmunosupresores

Puesto que son muchos los datos que apoyan una patogenia inmunomediada de la enfermedad, se han utilizado diversos fármacos inmunosupresores de forma continuada para tratar de frenar su evolución. Entre ellos están la azatioprina, laciclofosfamida en bolos y la ciclosporina. Su uso está limitado por la toxicidad. El que produce menos efectos adversos es la azatioprina, aunque también requiere realización de controles hematológicos periódicos. Está comprobado  que a partir de un año de tratamiento puede disminuir la frecuencia de brotes y la acumulación de discapacidad. En esta misma línea va aumentando la experiencia favorable de la utilización de Mitoxantrona, si bien hay que aceptar el riesgo de leucemia o tumores sólidos malignos durante los 5 años siguientes al tratamiento.

Interferón

Se ha demostrado en base a estudios multicéntricos que el interferón betarecombinante (a días alternos en inyección subcutánea) es capaz de reducir en un30 por ciento la tasa de brotes respecto al placebo, disminuyendo también el área lesional total y el número de lesiones nuevas o activas en resonancia magnética con gadolinio. También a largo plazo tiene efecto en la disminución de la progresión de la discapacidad.

Su mecanismo de acción parece ser multifactorial e independiente de su actividad antiviral: disminuye la activación de células T inducida por mitógenos, disminuye la secreción de interferón-gamma y factor de necrosis tumoral por células mononucleares, disminuye la producción intratecal de IgG, mejora la función supresora y disminuye la expresión de moléculas HLA de clase II sobre monocitos y células del SNC.

Los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento con interferón-beta son reacciones locales en el lugar de la inyección, y un síndrome pseudogripal con febrícula, mialgias y fatiga que cede con paracetamol o ibuprofeno. Estas reacciones tienden a desaparecer con el tratamiento continuado.

Durante el tratamiento conviene realizar controles hematológicos periódicos y también de función renal, hepática y tiroidea.

Se han comunicado casos de disminución moderada  de leucocitos y elevación de enzimas hepáticas que revirtieron al interrumpir el tratamiento.

Acetato de Glatiramero (Copaxone)

Su eficacia es similar a la de los interferones, aunque el mecanismo de acción es diferente. Se trata de un compuesto sintético semejante a la proteína básica de la mielina, sin la capacidad de esta de producir encefalitis. Bloquea la reacción antígeno-anticuerpo, impidiendo de este modo el daño de la vaina de mielina. Se administra en inyección subcutánea diaria y los efectos secundarios suelen ser escasos y, locales, siendo el más importante el de su capacidad para originar reacciones alérgicas.

Natalizumab

Es un anticuerpo monoclonal humanizado, contra la integrina alfa-4, se trata por tanto de un inhibidor selectivo de moléculas de adhesión, que logra inhibir la migración de las células inmunitarias al tejido en el que originan la inflamación, al evitar su fijación a la pared vascular.  Se ha comprobado su eficacia tanto en esclerosis múltiple como en la enfermedad de Crohn – proceso inflamatorio intestinal-. El fármaco había sido retirado cautelarmente del mercado, en febrero de 2005, por haber originado infecciones graves por virus oportunistas. En junio de 2006, ha vuelto a autorizarse con restricciones- pacientes  de esclerosis  múltiple, que no responden a Beta-interferón y con formas agresivas de enfermedad-. Su eficacia en la reducción de brotes y lesiones en RM, es muy superior a la del Beta-interferón. Su uso se ve limitado por la posible aparición de leucoencefalitis multifocal progresiva, aunque la incidencia es baja y por encima de los dos años de tratamiento. El disponer de la posibilidad de determinación de ac anti virus JC, permite seleccionar pacientes con menos riego de desarrollar esta complicación.

Plasmaféresis

La experiencia con recambio plasmático ha sido muy irregular, respondiendo solo un pequeño porcentaje de pacientes. La existencia de formas de esclerosis múltiple mediadas por anticuerpos, hace pensar que esta técnica podrá aplicarse y predecirse su eficacia, en formas graves en las que detecten anticuerpos, que puedan estar implicados en la etiopatogenia de la enfermedad.

Tratamiento sintomático

La espasticidad se puede tratar con diazepam o con baclofén, cuya dosis ha de aumentarse progresivamente a razón de 5 mg cada 3 días hasta alcanzar un dosis no superior a 80 mg al día. Para el dolor, la carbamazepina es el fármaco de elección para tratar las disestesias dolorosas y otras manifestaciones sensitivas paroxísticas de la enfermedad, como la neuralgia del trigémino o el signo de L’Hermitte (sensación de descarga eléctrica al flexionar la cabeza), también son eficaces la gabapentina y susderivados. Los tratamientos disponibles para la fatigatienen una eficacia relativa, pero en algunos pacientes resultan de utilidad el clorhidrato de amantadina y la pemolina.